NOMBRE DEL LESIONADO: ________________________________________________________
TÍTULO DEL TRABAJO: ____________________________ SEXO: _________ FECHA DE NACIMIENTO: __________
FECHA DEL INCIDENTE: _________________ HORA: _______________________ FOTOS SÍ/NO
FECHA DEL REPORTE: __________________ HORA: ______________________
UBICACIÓN DEL ACCIDENTE: _________________________________________________________
TESTIGOS: NOMBRES; DIRECCIONES; NÚMEROS DE TELÉFONO
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
HORA NOTIFICADA: __________ HORA EN ESCENA: ___________ HORA DE SALIDA DE ESCENA: ________
INVESTIGACIÓN DE CAMPO
UBICACIÓN EXACTA DEL INCIDENTE: _________________________________________________
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Describa completamente la ubicación del incidente, incluyendo iluminación, superficie para caminar, clima, medidas y cualquier otra condición que podría haber contribuido o prevenido el incidente:
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Describa lesiones/enfermedades que usted observó o que le fueron descritas: __________________
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Describa el comportamiento de la persona involucrada e incluya declaraciones hechas como Expresiones Emocionadas:
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Describa los zapatos, apariencia física o cualquier otra característica que contribuya a entender cómo ocurrió el accidente: ___________________________________________________________
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Describa cómo ocurrió el incidente; indique hechos, factores contribuyentes, cite testigos y respalde con evidencia: _________________________________________________________________________
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Pasos tomados para prevenir incidentes similares: __________________________________________________
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¿El empleado buscó atención médica? (Marque uno) Sí _________ No _________
Si es afirmativo, nombre del centro médico/médico: ______________________ Fecha/Hora: _________________
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Firma del Investigador Fecha/Hora de completar el formulario Nombre del Investigador (en letra de molde)
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